天津市2019年度居民基本医疗保险政策发布(二)

2018-09-06 09:09:22 / 打印

五、待遇标准

(一)住院

项目

学生

儿童

成年居民

高档

中档

低档

报销
比例

一级

80%

75%

70%

二级

75%

70%

65%

三级

70%

65%

60%

起付

标准

500

最高

支付

限额

18万元

注:2019年度居民医保险参保人员在三级医院住院,报销比例按照学生儿童档和成年居民高、中、低档分别调整为

70%70%65%60%

(二)门诊特定疾病

项目

学生儿童

成年居民

高档

中档

低档

报销
 比例

一级

65%

60%

55%

二级

60%

55%

50%

三级

55%

50%

45%

起付

标准

500元(一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗,或者发生两种以上门诊特定疾病,合并执行一个起付标准)

最高

支付限额

18万元

(与住院合并计算)

(三)门(急)诊

项目

学生儿童

成年居民

高档

中档

非签约医疗

机构

报销比例

50%

起付线

500

最高

支付限额

3500

签约医疗机构

报销比例

55%

最高

支付限额

3700

其它

限一级社区医疗机构(含定点零售药店)、本市已经进行取消药品加成和理顺医疗服务价格的公立二级医院和民营二级医院或异地二级公立医院。

注:2018年居民基本医疗保险参保人员的门(急)诊最高支付限额由3000元提高到3500元。另外:

1.参保人员当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的,次年门诊起付标准在规定标准基础上降低100元;连续2年、3年未超过起付标准的,次年起付标准分别降低200元、300元。在享受降低门诊起付线年度内,参保人员报销门诊医疗费用的,从次年起恢复降低起付线前的门诊起付标准。

2.参保人员年度内未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准的,发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分,可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准,并逐年累加计算。

3.参保人员可在全市范围内任意选择一家二级定点医院作为门(急)诊就医医院,需持居民身份证或社保卡到乡镇(街道)劳服中心、居民医保服务中心、社保分中心或定点医院办理登记手续。办理登记手续后发生的门(急)诊医疗费用,由居民医保基金按规定报销。一个参保年度内,参保人员可以变更一次定点医院。

4.异地居住的本市户籍参保人员,在选定的四家异地就医诊疗医院中,选择一家二级定点医院作为异地门(急)诊就医诊疗医院。在办理登记手续后发生的符合我市基本医疗保险政策的门(急)诊医疗费用,由居民医保基金按规定报销。

(四)居民大病

在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病),在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担2万元以上、30万元以下的医疗费用,纳入居民大病保险给付范围。

项目

报销比例

2-10

万元(含)

10-20

万元(含)

20-30

万元(含)

住院

(含门特)

50%

60%

70%

(五)居民生育

待遇

名称

项目名称

付费

方式

支付标准或比例

 


不满12周终止妊娠

240

12周至不满16周终止妊娠

360

16周至不满28周终止妊娠

480

28周以上终止妊娠或分娩

660

 生

  育  

 医

 疗

 费

自然分娩

2280

人工干预分娩

剖腹产不伴其它手术

剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术

分娩期出现生育并发症

项目

付费

60%

分娩期内合并

严重内、外科疾病

按居民医保住院比例

参保居民在生育住院期间,因特殊情况需要转诊转院分娩的,在转出医院发生与生育相关的医疗费

60%

引产

定额

支付

600(一级医院)

780元(二级医院)

960元(三级医院)

人工流产

180

高危人工流产

360

放置(取出)宫内节育器

120

更换宫内节育器

200

女性绝育术

600

男性绝育术

360

绝育术后复通手术

项目

付费

60%

宫内节育器取出伴嵌顿、

断裂、变形、异位

或绝经期1年以上

计划生育手术并发症

自然流产或药物流产

限额

支付

150

(六)意外伤害

1.意外医疗。参保人员发生的6000元以下的医疗费用(含门急诊),报销比例为70%6000元以上的住院医疗费用,报销比例为80%;最高支付限额为35万元。

2.意外伤残。因意外导致身体残疾的,视具体情况给予一次性补助,具体标准为,经鉴定伤残等级为4级的,补助2万元;伤残等级为3级的,补助2.5万元;伤残等级为2级的,补助3万元;伤残等级为1级的,补助3.5万元。

3.意外身故。参保人员意外伤害死亡的,按照规定标准对其法定继承人一次性给付。

六、结算管理

(一)联网结算

1.参保人员发生基本医疗保险、大病保险医疗费用,实行联网刷卡结算,即时报销,个人只需承担应由本人负担的费用。对纳入城乡医疗救助范围的低保、低收入家庭、特困供养、优抚和重度残疾等困难群体人员,依次按照基本医保、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用,并通过信息化手段实现一站式结算报销。

2.已怀孕参保人员应于怀孕后12周内,由本人持居民身份证到现居住地或户籍地基层定点服务机构办理妊娠联网登记。因特殊原因不能联网办理的,应及时到参保所属区社保分中心办理;如委托他人办理的,还需出示代办人的居民身份证。办理妊娠登记后,发生的生育医疗费用实行联网刷卡,即时报销。

(二)垫付报销

1.居民基本医疗保险和大病保险

参保人员产生的垫付医疗费用,居民基本医保与大病保险一同申报。申报受理时限截止到次年331日。

1)受理审核

以行政村和家庭为单位参保的人员凭相关材料到参保地所属乡镇(街道)劳服中心申报。以学校、托幼及福利机构为单位参保的人员由所在区学生医保服务中心或所在机构负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料等,每月到所在地区社保分中心申报。因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童,本市户籍的由所属街镇劳服中心负责;非本市户籍的由所属区社保分中心负责,统一按照垫付报销流程办理报销手续。

2)费用支付

医疗保险报销医疗费用原则上实行社会化发放。医疗保险经办机构通过代理支付的银行,每月将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员,在首次办理垫付医疗费用申报手续时,应当到所在地街镇劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。

2.居民生育保险

参保人员申报垫付医疗费前未办理生育登记的,应在申报医疗费的同时补办登记手续。街镇劳服中心或区学生医保服务中心负责受理补办材料,汇集后报送至社保经办机构,社保经办机构应在规定时间内补办登记手续。

1)受理审核

以家庭或行政村为单位组织参保的人员,在所属社区工作站或街镇劳服中心申报垫付医药费;以院校组织参保的学生,到所在区学生医保服务中心或学校申报垫付医药费,学生医保服务中心或学校负责统一归集单据及相关材料、到所在地社保分中心录入信息、报送申报材料等工作。

2)费用支付

社保经办机构按月将应支付金额划入居民(学生)社会保障卡银行账户。对暂未领取社会保障卡的,在办理垫付医疗费用申报手续时,应同时办理结算账户开立手续。

3.意外伤害附加保险

1)报案

2)申报

参保人一次治疗结束或意外死亡后,参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或法定继承人可以书面委托他人代为申报。

参保人发生意外伤害,自事故发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的,发生的后续治疗费用,纳入费用发生年度的意外伤害附加险给付范围。

3)理赔

参保人或法定继承人在申报给付后,经受托保险公司审核属于意外伤害给付范围的,一般应当自申报之日起,二十个工作日内完成资金赔付工作;对于需要查勘取证的复杂情形,应当在三十五个工作日内完成资金赔付工作。

经审核不属于意外险给付范围的,应当在审核完毕后三个工作日内,向参保人或法定继承人出具不予理赔通知书。

4)伤病同治

参保人同时治疗意外伤害和疾病的,意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付,疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中,经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的,所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

经受托商业保险机构审核不属于意外伤害附加险支付范围的,医疗保险经办机构应当及时受理申报,对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按规定审核支付。

5)异地意外伤害报销

参保人在异地发生的意外伤害医疗费用,按照我市基本医疗保险参保人员异地就医管理的有关规定,由意外伤害附加险资金给付。

6)待遇衔接

参保人于2018430日(含)前发生的意外伤害医疗费用、意外伤残和意外死亡理赔事项,继续由原承办商业保险机构(光大永明人寿保险公司和中国人民健康保险股份有限公司天津分公司)分别按照本市意外伤害险有关规定负责赔付,直至2020430日。

参保人于201851日后发生的意外伤害医疗费用、意外伤残和意外死亡理赔事项,由承办该区域的商业保险机构按照本市意外伤害险有关规定赔付。

2018430日(含)前发生的意外伤害,在201851日后仍需要继续治疗的费用,由意外伤害医疗费用发生时间的承办商业保险机构按照本市意外伤害险有关规定赔付。意外伤残或意外死亡保险金由意外伤害发生时的承办商业保险机构予以给付。

7)承办商业保险机构服务区域

职工意外

中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负责承办和平区、南开区、河北区、津南区、滨海新区、武清区、宁河区、宝坻区参保职工基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

泰康人寿保险有限责任公司天津分公司负责承办河东区、河西区、红桥区、西青区、北辰区、东丽区、静海区、蓟州区参保职工基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

成年居民意外

中国人民健康保险股份有限公司天津分公司负责承办和平区、南开区、河北区、津南区、滨海新区、武清区、宁河区、宝坻区参保成年居民基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

光大永明人寿保险有限公司负责承办河东区、河西区、红桥区、西青区、北辰区、东丽区、静海区、蓟州区参保成年居民基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

学生儿童意外

中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负责承办河东区、南开区、西青区、津南区、滨海新区、武清区、宁河区、宝坻区、静海区、蓟州区参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

中国人民财产保险股份有限公司天津市分公司负责承办和平区、河西区、北辰区参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。

阳光人寿保险股份有限公司天津分公司负责承办河北区、红桥区、东丽区参保学生儿童基本医疗保险意外伤害附加保险理赔经办服务。